Celkem bylo odebráno 570 kontrolních stěrů. „Téměř čtvrtina vzorků, které byly detekovány nad doporučeným limitem, by se mohla zdát jako vysoké číslo, nicméně úroveň kontaminace v ČR je srovnatelná s ostatními západoevropskými zeměmi a díky pravidelnému monitoringu se situace na pracovištích stále zlepšuje,“ komentovala výsledky PharmDr. Lenka Doležalová, vedoucí úseku přípravy cytotoxických léčiv z Ústavní lékárny Masarykova onkologického ústavu v Brně.

Kontrola kontaminace cytostatiky běží od roku 2007

Kontrolní program profesní zátěže zdravotnických pracovníků nakládajících s CL byl zahájen v roce 2007 pod názvem CYTO-projekt. Jeho cílem je dlouhodobě upozorňovat na rizika kontaminace zdravotnického prostoru využívaného k přípravě a aplikaci chemoterapie toxickými cytostatiky. V roce 2017 se do projektu zapojilo 19 zdravotnických zařízení po celé ČR. „Odběr vzorků probíhá přímo v přípravnách CL, na onkologických odděleních a stacionářích. Určí se plocha, kde se předpokládá možná kontaminace, a stěrem se odebere vzorek z povrchu. Standardně se stírá plocha o rozměrech 30x30 cm. Stěrka se následně vyextrahuje do vhodného rozpouštědla a pak se pomocí vysoce selektivních analytických metod provede stanovení množství cytotoxických léčiv ve stěru,“ vysvětluje způsob zjišťování úrovně kontaminace Lenka Doležalová. V současné době „umíme“ monitorovat kontaminaci platinových cytostatik, cyklofosfamidu, fluorouracilu a paklitaxelu. Jedná se o zástupce CL, která jsou hojně používána a z hlediska nebezpečnosti „zajímavá“. Pro sledování dlouhodobého trendu kontaminace je vhodné odebírat vzorky na stejných rizikových místech. V rámci nemocnice doporučujeme monitorovat pracovní plochu na sesterně (předávání připravených CL), podlahu pod infuzním stojanem pacienta (aplikace) a sanitární místnost (likvidace odpadu).

Rizika kontaminace cytostatiky

Doporučené limity pro jednotlivé druhy CL byly určeny na základě opakovaných analýz velkého množství vzorků odebraných v rámci CYTO-projektu a také ze zkušeností ze zahraničí. Stanovená doporučená hranice je uváděna v pikogramech na centimetr čtvereční. V roce 2017 bylo u platiny zaznamenáno 74 % pozitivních vzorků a 14 % bylo nad doporučenou hranici. U cyklofosfamidu bylo pozitivních 65 % vzorků a 25 % bylo nad doporučenou hranici a u fluorouracilu bylo detekováno 36 % pozitivních vzorků a 27 % bylo nad doporučenou hranici. „Když to shrneme, v roce 2017 jsme detekovali od 14 do 27 % nadlimitních vzorků. To je jistě důvod k tomu intenzivně pokračovat dále ve zdokonalování prevence“, komentuje výsledky Lenka Doležalová. Pravidelný monitoring vede k vytipování nových rizikových míst. V Masarykově onkologickém ústavu se například zcela poprvé na přítomnost CL testoval PDA přenosný počítač, se kterým při aplikaci chemoterapie zdravotnický personál manipuluje. „Kontaminace na PDA počítačích jsme předpokládali, nicméně u jednoho vzorku fluorouracilu byl doporučený limit překročen téměř 1500x. Daná situace potvrdila smysluplnost monitorování, které vede k zavádění nápravných opatření. Bez rukavic s PDA počítačem už nikdo nemanipuluje a jeho povrch se pravidelně otírá. Podobné situace mohou být v jiných nemocnicích, proto pravidelné monitorování kontaminace CL jednoznačně doporučujeme,“ říká Lenka Doležalová. Mezi další rizikové předměty, kterými by se mohla při nesprávně nastaveném systému práce rozšiřovat kontaminace CL po pracovišti, patří telefony, tužky nebo třeba razítka.

Zdrojem kontaminace mohou být infuzní sety i samotní pacienti

Odborníci zatím umí detekovat stopovou přítomnost u více jak poloviny používaných CL. V praxi to znamená, že lze určit, zda je pracoviště kontaminované či nikoliv. Zdrojů kontaminace může být několik. Mezi kritická místa při aplikaci CL patří podlaha pod infuzním stojanem, kde při rozpojování a připojování běžných infuzních setů může docházet k ukápnutí léčebného CL na podlahu. Odtud se pak mohou toxické látky fyzicky roznášet prakticky kamkoliv. „Nejčastější cesta kontaminace zdravotnického personálu je přes kůži a sliznice. Prevence aplikujícího personálu je bohužel nedostatečná. Tam, kde se CL připravují, je zákonem daná dokonalá ochrana personálu. Ale tam, kde se chemoterapie aplikuje, jsou předepsány jen rukavice. To je zoufale málo,“ říká Mgr. Darja Hrabánková – Navrátilová z Onkologické sekce České asociace sester. Další zdrojem kontaminace ale mohou být i samotní pacienti, kteří se při léčbě potí, mohou mít průjem nebo zvracejí. CL totiž mohou působit toxicky i poté, co projdou organismem. „Obecně lze konstatovat, že aplikační prostory na odděleních jsou srovnatelně kontaminované, jako prostory ve speciálním izolátoru v přípravně cytostatik, kde se léčebný roztok ředí. Jenže tam jsou lékárníci chráněni nesrovnatelně lépe,“ říká Mgr. Darja Hrabánková – Navrátilová.

Rizika minimalizují ochranné pomůcky, speciální infuzní sety, edukace i důsledná sanitace

Ke snížení rizika kontaminace pracovníků a prostor CL přispívá kromě provádění pravidelného monitoringu také správné používání vhodných osobních ochranných pracovních pomůcek, důsledné provádění úklidu, sanitace exponovaných prostor a v neposlední řadě pravidelná edukace a školení pracovníků. Součástí bezpečnostních opatření je i využívání moderních technických nástrojů, které rizika pro zdravotníky zásadně snižují. Jedná se například o používání víceramenných infuzních setů typu Cytoset®, kde je riziko ukápnutí toxické látky z infuzního stojanu prakticky nulové. V Česku používají tyto speciální infuzní sety zatím Masarykův onkologický ústav v Brně, FN Brno Bohunice a VFN Praha. „Byla bych hrozně ráda, aby se tyto bezpečné infuzní sety staly nepodkročitelným minimem pro aplikující personál. Je to jeden z mála ochranných prostředků, který zdravotníky opravdu chrání v průběhu celého procesu aplikace až po likvidaci“ popisuje první zkušenosti z používání víceramenných setů Darja Hrabánková – Navrátilová. V neposlední řadě je bezpodmínečně nutná trvalá edukace zdravotníků, kteří musejí být s riziky ve svém pracovním prostředí seznámeni a sami zodpovědně přistupovali a dodržovaly bezpečnostní opatření. „V polovině září jsme zorganizovali první české sympózium věnované speciálně rizikům kontaminace zdravotnických zařízení cytostatiky. Přednášely na něm nejen špičky české onkologie, ale prezentovaly se také zkušenosti zdravotníků z praxe. Vzhledem k velkému zájmu a pozitivním reakcím hodláme podobné edukační akce brzy opakovat,“ říká garant nestátní zdravotnické vzdělávací organizace Aesculap Akademie a organizátor specializovaného sympózia Bc. Tomáš Kovrzek.