Nejsilnější kontaminace detekovány v prostorách aplikace: na podlaze toalet pacientů, stacionáři a lůžkové části

Díky mezinárodnímu projektu „Contamination of pharmacies and hospitals by antineoplastic drugs: pilot study on occupational exposures in central Europe”, který běží pod odbornou záštitou Masarykova onkologického ústavu (PharmDr. Šárka Kozáková, MBA) se podařilo získat finanční podporu na první monitoring nemocnic na Slovensku. Monitorovací studie probíhala na podzim roku 2018 a na jaře 2019. „Zúčastnily se jí 4 slovenské nemocnice a celkem bylo odebráno 68 vzorků. Výsledky byly prezentovány na sympoziu Příprava a podávání chemoterapie, které pořádala vzdělávací organizace Aesculap Akademie ve spolupráci se Slovenskou komorou sestier a pôrodných asistentiek (SK SaPA). Díky monitoringu byla stanovena kontaminace prostor cytostatickými léčivy (CL) v nemocničních lékárnách, kde se chemoterapie připravuje a na onkologických odděleních, kde se chemoterapie aplikuje. „Určí se plocha, kde se předpokládá možná kontaminace, a stěrem se odebere vzorek z povrchu. Standardně se stírá plocha o rozměrech 30x30 cm. Stěrka se následně odešle do výzkumného centra RECETOX (Mgr. Lucie Bláhová, Ph. D) při Masarykově univerzitě v Brně na zpracování. Nejprve se vzorek vyextrahuje do vhodného rozpouštědla a pak se pomocí vysoce selektivních analytických metod provede stanovení množství cytotoxických léčiv ve stěru,“ vysvětluje způsob zjišťování úrovně kontaminace Lenka Doležalová. V současnosti umějí pracovníci RECETOXU monitorovat kontaminaci platinových cytostatik, cyklofosfamidu, fluorouracilu a paklitaxelu. Jedná se o zástupce CL, která jsou hojně používána a z hlediska nebezpečnosti „zajímavá“. „Studie ukázala, že slovenští zdravotníci jsou stejně jako zdravotníci v Česku skutečně vystaveni riziku práce v prostředí, které je kontaminováno toxickými CL. Nejčastějším místem výskytu byly prostory aplikace jako stacionář a lůžková část či podlaha toalet pacientů. V této skupině prostor bylo na cytostatika pozitivních 72 % stěrů. O něco lepší byla situace na sesternách, kde bylo na cytostatika pozitivních 51,5 % odebraných vzorků. V prostorách lékáren bylo pozitivních celkem 54,6 % vzorků, v administrativních prostorách 40 %. Nejvyšší naměřená hodnota pocházela z prostředí aplikace (podlaha pod infuzním stojanem) a překročila doporučený limit více jak 2000 x. Pro srovnání: v Česku se každý rok odebírá kolem 700 stěrů a v roce 2018 se celorepublikového monitoringu účastnilo celkem 20 nemocnic. „Udělala jsem si tady dost poznámek na to, abych mohla jít za ministryní zdravotnictví a celou situaci ohledně podmínek při přípravě a podávání chemoterapie s ní okamžitě začít řešit. Slovenská legislativa naše sestry dostatečně nechrání,“ řekla na sympoziu poslankyně Národní rady SR Mgr. Elena Červeňáková.

Monitoring kontaminace jako základ, legislativa jako řešení

Cytostatika podávaná při chemoterapii jsou extrémně toxické látky, které mohou zdravotníkům způsobovat stejné vedlejší účinky jako pacientům. Řečníci se na sympozium shodli v tom, že na Slovensku chybí především pravidelný monitoring kontaminace a legislativní podpora. „Monitoring je velmi důležitý, abychom všem zdravotníkům dokázali, že ta kontaminace tam je a že je nutné se chránit,“ říká k nutnosti monitoringu nemocniční hygienička UN Bratislava Mgr. MUDr. Štefánia Chovanová. Zatímco v Česku se monitoring kontaminace cytostatiky realizuje už od roku 2007, projekt Pilotní monitoring byl na Slovensku úplně prvním pokusem. „Kontaminace cytostatiky je velké nebezpečí a myslím si, že málokdo si to uvědomuje. Zaměstnavatelé nedodržují bezpečnostní podmínky pro zdravotnické pracovníky při přípravě cytostatik. My jako zaměstnanci bychom se měli umět bránit a tlačit na zaměstnavatele, aby se bezpečnost zlepšila,“ řekla na sympoziu prezidentka Slovenské komory sester a porodních asistentek Mgr. Iveta Lazorová, MPH, dipl. p. a. Klíčová je pro většinu expertů změna legislativy. Teprve ta totiž podle odborníků dokáže vytvořit vyšší tlak na ochranu zdravotníků v rámci celého zdravotnického systému. „Například zákonná povinnost používat při přípravě chemoterapie plně uzavřený izolátor místo současného laminárního boxu a centrální příprava v lékárnách, je zcela na místě. V Česku a v některých dalších evropských zemích je tento prvek na rozdíl od Slovenska zakotven v legislativních normách,“ vysvětluje MUDr. František Vojík z pořádající Aesculap Akademie.

Nové linoleum, pumpy, víceramenné infuze i změna pracovních postupů

V rámci aktivit směřujících k pravidelnému monitoringu kontaminace cytostatiky a snížení rizika expozice zdravotníků se připravuje v Národním onkologickém ústavu v Bratislavě s podporou MZSR zcela ojedinělý projekt, který je právě ve své přípravné fázi a jeho výsledky budou následně prezentovány odborné veřejnosti. Na začátku proběhne ve vybraných prostorách ústavu monitoring kontaminace. Následně se tyto prostory co nejvíce dekontaminují včetně výměny linolea. “Na předem stanovené období zhruba 3–4 měsíců se po řádném tréninku zavedou nové standardy pro ošetřovatelské postupy a budou striktně dodržována již známá účinná opatření včetně tzv. zónování nebo používání víceramenných infuzních setů. Po uplynutí tohoto období opět proběhne monitoring kontaminace a jsme přesvědčeni, že zjištěné hodnoty budou proti vstupnímu stavu zásadně nižší a v doporučených limitech,“ říká člen projektového teamu, MUDr. František Vojík z Aesculap Akademie. Cílem projektu je nastavení nových bezpečnostních standardů a eliminace rizikového chování zdravotníků. Mezi nejčastější prohřešky zdravotníků na Slovensku patří celkové podceňování rizika, nepoužívání osobních ochranných pomůcek, vícenásobné používání jednorázové ochrany, nesprávná manipulace s odpadem a porušování obecných hygienických předpisů. 

Zdrojem kontaminace mohou být i samotní pacienti

Odborníci zatím umí detekovat stopovou přítomnost u více jak poloviny používaných CL. V praxi to znamená, že lze určit, zda je pracoviště kontaminované či nikoliv. Zdrojů kontaminace může být několik. V rámci nemocnice se doporučuje monitorovat pracovní plochu na sesterně (předávání připravených CL), podlahu pod infuzním stojanem pacienta (aplikace) a sanitární místnost (likvidace odpadu). Doporučená hranice výskytu cytostatik je uváděna v pikogramech na centimetr čtvereční. Mezi nejkritičtější místa při aplikaci CL patří podlaha pod infuzním stojanem, kde při rozpojování a připojování obyčejných infuzních setů může docházet k ukápnutí léčebného CL na podlahu. Odtud se pak mohou toxické látky fyzicky roznášet prakticky kamkoliv. Nejčastější cesta kontaminace zdravotnického personálu je přes kůži a sliznice. Méně časté je vdechnutí, velmi raritně se může vyskytnout vstup cytostatik do trávicího traktu. Mezi další rizikové předměty, kterými by se mohla při nesprávně nastaveném systému práce rozšiřovat kontaminace CL po pracovišti, patří telefony, tužky, razítka nebo také PDA přenosný počítač. 

Rizika minimalizující ochranné pomůcky, speciální infuzní sety i edukace

Ke snížení rizika kontaminace pracovníků a prostor CL přispívá kromě provádění pravidelného monitoringu také správné používání vhodných osobních ochranných pracovních pomůcek, důsledné provádění úklidu, sanitace exponovaných prostor a v neposlední řadě pravidelná edukace a školení pracovníků. Součástí bezpečnostních opatření je i využívání moderních technických nástrojů, které rizika pro zdravotníky zásadně snižují. Jedná se kupříkladu o používání uzavřených systémů, jako například víceramenných infuzních setů, kde je riziko ukápnutí toxické látky z infuzního stojanu prakticky nulové. V Česku se používají tyto speciální infuzní sety zatím Masarykův onkologický ústav v Brně, FN Brno, VFN Praha, FN Olomouc nebo nemocnice skupiny AKESO holding. Na Slovensku se tyto speciální „chobotničky“, jak se setům také přezdívá, zatím nepoužívají. "Cytosety jsem viděla v Bratislavě už podruhé a musím říci, že se mi velmi líbí. Rozhodně jsou bezpečnější než stávající technika. Bylo by skvělé, kdyby tyto víceramenné sety byly hrazeny zdravotními pojišťovnami, protože by odpadla finanční zátěž pro naše zaměstnavatele. Osobně bych také uvítala rozšířit pravidelné zdravotní prohlídky pro sestry, které jsou s toxickými látkami v denním styku, o vyšetření na výskyt karcinogenních látek," říká staniční sestra Úseku ambulantní chemoterapie z VOÚ a.s. Košice Mgr. Ingrid Zvarová. V neposlední řadě je bezpodmínečně nutná trvalá edukace zdravotníků, kteří musejí být s riziky ve svém pracovním prostředí seznámeni, aby k nim sami zodpovědně přistupovali a dodržovaly bezpečnostní opatření. „Multioborového sympozia o problematice přípravy a podávání chemoterapie se v Bratislavě zúčastnilo přes 100 zdravotníků. Už nyní připravujeme podobnou akci na únor příštího roku v Košicích. Je vidět, že zdravotníky riziko expozice cytostatiky skutečně trápí,“ říká garant Aesculap Akademie a jeden z organizátorů specializovaného sympózia Bc. Tomáš Kovrzek.