Dialyzovaní očkování nutně potřebují. Na slovenských dialýzách už vakcínu dostali.

V Česku je na 7.000 dialyzovaných pacientů, kteří patří mezi covidem nejvíc ohrožené skupiny lidí. Pokud dialyzovaný pacient onemocní koronavirem, pohybuje se mortalita v této skupině lidí kolem 30 %. Podle nefrologů je tato statistika jednoznačný impuls k tomu zařadit do prioritní skupiny očkovaných i dialyzované pacienty. „Ministerstvu jsme navrhovali, že by ze začátku stačilo zařadit tyto lidi i na „seznam náhradníků“, ale ani s tím jsme nebyli úspěšní,“ komentuje aktivitu nefrologů profesor Tesař. Dialyzační střediska jsou zvyklá si své pacienty, například proti sezónní chřipce, očkovat sami. Stačily by jim tak jen vakcíny. „My jsme připraveni být sekundárními očkovacími centry. V Česku máme 23 dialyzačních středisek se zhruba 1150 pacienty. Mohu potvrdit, že jsme na očkování personálně připraveni. Potřebujeme jen vakcínu,“ zdůrazňuje ředitel sítě dialyzačních středisek B. Braun Avitum MUDr. Martin Kuncek.

Model očkování na dialýzách je v síti 15 dialýz B. Braun Avitum letos úspěšně realizován na Slovensku. Téměř polovina pacientů je naočkovaná a vakcinační týmy rychle pokračují. „Na Slovensku budeme mít brzy očkované všechny indikované pacienty, kteří o vakcínu mají zájem. České ministerstvo deklarovalo, že se dialyzovaní začnou očkovat na začátku února. Je březen a stále se systémově nezačalo očkovat pacienty pod 80 let. Typově se tito lidé více podobají klientům domovů pro seniory než ambulantním pacientům. Za vakcíny pro tyto extrémně ohrožené lidi bychom byli velmi vděční,“ dodává MUDr. Martin Kuncek odpovědný za Českou i Slovenskou republiku. Vedle dialyzovaných pacientů doporučují nefrologové co nejdříve očkovat také lidi, které s nimi žijí ve společné domácnosti a personál dialyzačních středisek. Zároveň upozorňují na to, že u dialyzovaných pacientů není vyloučené, že bude nutné podávat ještě dodatečné očkovací dávky. „Samozřejmě otázka účinnosti vakcíny je zcela na místě. Dialyzovaní pacienti nemají dostatečnou imunitní odpověď, a proto je potřeba počítat s možností přídavné dávky,“ vysvětluje profesor Tesař.

Od začátku března mají možnost na základě vlastního uvážení očkovat závažně nemocné pacienty pod 70 let i praktičtí lékaři. „Zdá se, že se tady otevírá možnost zajistit dialyzovaným pacientům očkování i touto cestou. Není to úplně systémové řešení, protože masivní možnost očkování praktickými lékaře očekávám až v dubnu a květnu, ale možnost to je. Proto bych apeloval na praktické lékaře, aby využili možnosti individuálního zohlednění zdravotního stavu a dialyzovaným pacientům očkování co nejdříve umožnili,“ komentuje aktuální vývoj MUDr. Martin Kuncek s tím, že by bylo dobré, aby se Dialyzační střediska tuto skutečnost dozvěděla.

Může stoupnout počet trvale dialyzovaných pacientů

Zahraniční studie ukazují, že kolem 18 % pacientů, kteří při onemocnění Covid 19 přežili akutní selhání ledvin, může skončit na trvalé dialýze. „Pokud bych měl odhadovat, může Covid 19 v Česku zvýšit počet lidí na dialýze o 5-10 %,“ předpovídá profesor Vladimír Tesař. Koronavirus poškozuje ledviny dvojím způsobem – jednak primárně toxicky napadá přímo buňky ledvinových klubíček a kanálků a jednak sekundárně útočí na ledviny skrze horečky, dehydrataci, covidovou pneumonii, při postižení srdce nebo septickém šoku. „Většina pacientů má ledviny postižené právě druhou sekundární cestou, která způsobuje špatné prokrvení. Na prokrvení jsou ledviny velmi citlivé,“ vysvětluje profesor Tesař. Primární poškození ledvin přímo virem zjednodušuje až 100x vyšší koncentrace enzymu ACE 2 v ledvinách než třeba v plicích. Tento enzym funguje jak receptor koronaviru pro vstup do buňky. Když v ledvinách napadne tubulární buňky, rozvine se tzv. akutní tubulární nekróza, kdy buňky odumřou a po dobu, než se obnoví, musí být pacient na dialýze. Virus napadá také buňky glomerulu, kde způsobuje podobné poškození jako infekce HIV. Četnost těchto přímých napadení není zatím známá, protože potvrdit je může pouze biopsie, která se rutinně nedělá. Nedávno byla zveřejněná studie, která byla provedena na 3099 pacientech z 67 amerických nemocnic, kteří byli hospitalizováni na JIP. Z těchto lidí mělo 20 % (637 pacientů) akutní poškození ledvin, které vyžadovalo náhradu funkce pomocí dialýzy. Mortalita těchto pacientů během jednoho měsíce od přijetí byla 55 %. „Uvedené číslo úmrtnosti je samozřejmě velmi vysoké. Zhruba třetina těch, co přežili a byli propuštěni z JIP, stále potřebovala v okamžiku propuštění dialýzu. Po dvou měsících od přijetí na JIP se množství pacientů, kteří potřebovali dialýzu, snížilo z 33 % pouze na 18 %.  Jinými slovy, skoro pětina lidí, která akutní selhání ledvin při covidu přežila, potřebovala i po dvou měsících dialýzu. Jejich další osud není zatím znám. U těchto lidí je riziko, že budou dialyzováni trvale,“ vysvětluje profesor Tesař.

Světový den ledvin 2021: Zásadní je Preventivní vyšetření po infekci

Jako naprosto klíčová se po prodělaném Covid 19 ukazuje prevence. Onemocnění ledvin způsobené koronavirem může zůstat skryté a je nutné ho co nejdříve odhalit. Stačí pouze analýza moči a kapičky krve. „Pacienti, kteří byli hospitalizováni nebo měli velké dýchací potíže, by měli podstoupit důkladnou kontrolu po třech a pak také po 6 měsících od uzdravení,“ apeluje přednosta Kliniky nefrologie VFN v Praze Vladimír Tesař. Letošní Světový den ledvin připadá na čtvrtek 11. března. Za normálních okolností by se otevřely dveře prakticky všech nefrologických ambulancí a dialyzačních středisek po celém Česku pro bezplatné vyšetření bez objednání. Pandemie koronaviru kontaktní podobu Světového dne ledvin ovšem znemožňuje. Nefrologové po celém Česku tak vyzývají všechny lidi, kteří prodělali Covid 19 či jim je nad 50 let, aby kontaktovali svého praktického lékaře s žádostí o preventivní vyšetření ledvin. „Bez těchto preventivních vyšetření se bude stav ledvin v české populace zhoršovat, protože virus skutečně může ledviny poškodit a bez prevence se o tom nemusí docela dlouho vědět,“ vysvětluje ředitel sítě dialyzačních středisek B. Braun Avitum MUDr. Martin Kuncek. Všichni ostatní si mohou své ledviny otestovat alespoň na dálku pomocí webu www.ledvinovakalkulacka.cz. Pokud komukoliv vyjde, že je v rizikové skupině, i on by měl po svém praktickém lékaři požadovat preventivní vyšetření.

Léčba jako prevence

Jako účinná prevence před těžkým průběhem onemocnění Covid 19 se jeví podávání léků Regeneron nebo Bamlanivimab. Regeneron by měl být v Česku po 21. březnu, Bamlanivimab už k dispozici je. Jde o program tzv. pasivní imunizace, která zabrání vstupu viru do buňky ať už v ledvinách, plicích, srdci nebo kdekoliv jinde. „Musí to být podáno lidem, kteří nepotřebují hospitalizaci a musí se to podat včas. Mluví se termínech zhruba do 3 dnů od pozitivního testu a maximálně 7 dní od příznaků. A to je příliš velká skupina lidí. Tu musíme na základě rizikových faktorů jako je vysoký tlak, obezita, diabetes II. typu nebo nutnost dialýzy snížit na zhruba 20 %. Tito lidé by pak lék mohli po nakažení preventivně dostávat,“ navrhuje profesor Tesař.

Méně transplantací, složitější proces

Zatímco počet transplantací ledvin v roce 2020 pokles s rokem 2019 jen o 10 %, začátek roku 2021 vypadá celorepublikově v meziročním srovnání už mnohem hůř. Zatímco v lednu 2020 bylo v celém Česku transplantováno 38 ledvin, v lednu 2021 jich bylo už jen 23. „Bohužel mohu potvrdit, že se rok 2021 vyvíjí velmi nepříznivě pro kritický nedostatek dárců orgánů. Nepochybně to souvisí s extrémním vytížením intenzívní péče. Pro nemocné po transplantaci ledviny představuje nemoc Covid 19 vysoké riziko fatálního průběhu (15 – 25%), proto je podobně jako u dialyzovaných nutná jejich rychlá vakcinace,“ říká zástupce přednosty Transplantačního centra FN Plzeň prof. MUDr. Tomáš Reischig, Ph.D. Chirurgové se navíc v koronavirové době neradi pouštějí do složitých a tím pádem rizikových transplantací jako je například opakovaná transplantace ledviny. Snížení transplantační aktivity v roce 2020 může souviset s procesy testování jak zemřelých dárců, tak příjemců na čekací listině a extrémní přetížení intenzivistů. U zemřelých dárců se provádí PCR test z výtěru z nosní dutiny a z výplachu z průdušnice, u dárců plic ještě CT plic. Transplantovat orgány od zemřelých s covidem není možné. Stejně tak není možné transplantovat ledviny covid pozitivním čekatelům. I transplantovaní pacienti by měli podstoupit očkování a měli by patřit do prioritní skupiny. Stejně jako u dialyzovaných pacientů není zcela jisté množství protilátek, které si umí jejich imunita vytvořit. „Data zatím nejsou k dispozici. Lékaři už ale vědí, že pokud nemoc Covid 19 prodělá transplantovaný pacient, vytvoří si jeho organismus zhruba o třetinu méně protilátek než zbytek populace,“ vysvětluje MUDr. Martin Kuncek.