Medikační pochybení v chemoterapii

Medikační pochybení je definováno jako událost, které je možné předejít, a která může přímo způsobit nebo vést k použití nevhodné medikace nebo k poškození pacienta medikací v situaci, kdy je medikace podávána pod kontrolou profesionálního zdravotníka, pacienta nebo spotřebitele.⁴ Medikační pochybení lze klasifikovat na základě uvážení typů chyb, ke kterým dochází. Mezi ně patří podání léčiva nesprávnému pacientovi, podání nesprávné dávky léčiva, použití nesprávné cesty podání nebo podání nesprávného léčiva.

K medikačním pochybením může docházet všude tam, kde k podání léčiv dochází, a to v každé fázi procesu přípravy a podání léčiva od předepsání až po samotné podání.³ K pochybení může dojít u každého léčiva; nicméně oblast chemoterapie představuje výjimečné nebezpečí, a to z důvodu úzkých terapeutických indexů, potenciální toxicity i u léčebných dávek, složitých režimů a populace citlivých pacientů s rakovinným onemocněním.⁶

Obecně řečeno k pochybení spočívajícímu v nesprávné dávce může dojít v každém kroku procesu léčby. Ford⁶ vedl během dvouletého období (2003-2004) na onkologickém oddělení velké veřejné nemocnice prospektivní studii týkající se medikačních pochybení. Identifikoval celkem 141 pochybení, z toho bylo 38 klasifikováno jako „nesprávná dávka“, přičemž k jedné chybě došlo při objednávání/přepisování, k 20 chybám při výdeji a k 17 chybám při aplikaci. Dalších 18 chyb spočívalo v „nepodání medikace“.

Výrazné nepřesnosti v rychlosti podávání infuzní tekutiny jsou časté a nezdá se, že by je personál vnímal jako důležité. Bylo prokázáno, že přesnost podávání infuze zlepšují dávkovací pumpy. Rooker et al.¹³ studoval rychlosti IV infuzí u pacientů vyžadujících kontinuální podávání IV tekutin během čtyřtýdenního období. V rámci tohoto studia porovnával doby, po kterou byly pacientům podávány IV vaky s krystaloidním roztokem s předepsanou dobou podání.

Nejčastějším režimem podávání chemoterapeutických léků je intravenózní podání, tj. podání přímo do žilního systému. Periferní žilní přístup může být vhodný, nicméně, vzhledem k vysoké toxicitě těchto léků je většinou preferován centrální žilní přístup.

Antineoplastická činidla jsou většinou klasifikována jako léčiva s vysokým rizikem (high-alert medications). Jedná se o léčiva, která při medikačním pochybení představují pro pacienta zvýšené riziko poškození zdraví.²⁵

Velká část pochybení spočívajících v použití nesprávného léčiva se odvíjí od předpisu; jednou z příčin jsou podobně znějící názvy léčiv (podobnost názvů).

Chyby jsou nákladné i z pohledu nákladů obětovaných příležitostí. Částky vynaložené na nutné opakování diagnostických testů nebo náklady spojené s následky nežádoucích příhod souvisejících s léčivy jsou obnosy, které pak nejsou k dispozici pro jiné účely. Za chyby platí kupující i pacienti v nákladech na pojistné a související platby, které jsou navýšeny o služby, které by v případě náležitě poskytnuté péče nebyly nutné. Pro stát je nemožné dosáhnout nejvyšší možné hodnoty miliardových částek vynaložených na zdravotní péči, jestliže při poskytování této péče dochází k chybám.

Avšak ne všechny náklady je možné změřit přímo. Chyby jsou nákladné také kvůli ztrátě důvěry pacientů v systém a snížení spokojenosti jak pacientů, tak profesionálních zdravotníků. Pacienti, kteří zažili delší hospitalizaci nebo neschopnost v důsledku chyb, platí za tyto chyby svým fyzickým a psychickým nepohodlím. Profesionální zdravotníci platí ztrátou morálky a frustrací pramenící ze skutečnosti, že nejsou schopni poskytnout nejlepší možnou péči, a společnost jako celek platí ztrátou produktivity práce, snížením docházky dětí do školy a nižší úrovní stavu zdraví populace.²⁸

„Chybovat je sice součástí lidské povahy, avšak zároveň je součástí lidské povahy také vytvářet řešení, nalézat lepší alternativy a reagovat na možné problémy s předstihem“. Ve své zásadní publikaci vyzvali v roce 1999 Kohn a kolegové z Institutu lékařství (IOM – Institute of Medicine) celý sektor zdravotnictví k akci.²⁸ Panel IOM vyzval k transformaci způsobu, jakým profesionální zdravotníci chápou pochybení ve zdravotnictví, a to uplatněním principů kognitivní psychologie a lidských faktorů a studiem výkonnosti lidí v pracovních prostředích. Zlepšení v letectví a dalších odvětvích kladoucích důraz na bezpečnost, jakými jsou např. chemické inženýrství, výroba či odvětví nukleární energie, ukázala, že primárními zdroji chyb jsou spíše složité systémy než individuální pracovníci. A tyto systémy jsou také příležitostmi, prostřednictvím kterých lze cílit na zlepšení dosažené zjednodušením, standardizací a použitím technologií.³⁰

Ve stejném roce začal být tento model nazýván „ementálovým modelem”, tedy názvem odkazujícím na větší počet vrstev bezpečnostních bariér, které mají zamezit tomu, aby se chyby (díry v ementálu) dostaly až k pacientovi.²⁹ Tento model byl koncepčním základem vývoje systémů hlášení nežádoucích událostí, které slouží k hlášení a k ponaučení se z nežádoucích událostí a případů, kdy k takové události téměř došlo.

Americká společnost nemocničních farmaceutů (ASHP - American Society of Hospital Pharmacists) vytvořila následně v roce 2002 pokyny pro předcházení medikačním pochybením v chemoterapii a bioterapii, které byly v nedávné době aktualizovány.³² Tyto pokyny pro organizace poskytující zdravotní péči obsahují doporučení pro mezioborové sledování používání a ověřování medikace, doporučení pro systémy předepisování a pro osoby, které léčiva předepisují, pro systémy přípravy a výdeje medikace a pro roli farmaceutů, pro systémy podávání léků a pro roli sester, pro výrobce a regulační orgány a také doporučení pro identifikování a postupy řešení chyb medikace.

Nesprávné techniky podání mohou zahrnovat více aspektů infuze. Jeden příklad je diskutován v následujícím textu:

Částice pocházející z infuzní léčby mohou vyvolávat nebo zhoršovat syndromy zánětlivé reakce. Bylo prokázáno, že částice zapříčiňují vznik trombózy, zhoršují mikrocirkulaci a ovlivňují imunitní odezvu. Mezi zdroje částic patří komponenty infuzních systému, neúplně rekonstituované roztoky nebo reakce způsobené nekompatibilitou léků. U každého pacienta může dojít k infuzi až milionů částic za den. Filtry zabudované do infuzní linky zadržují částice a téměř úplně zamezují jejich infuzi.³³

Dalšími chybami jsou chyby při sestavování souprav pro podávání sekundárních infuzí s i bez pump, neúmyslné ponechání prostředků s Luer přístupem po použití otevřených nebo poranění hrotem jehly při manipulaci související s jehlou.
 

Incidenty zahrnující nesprávnou identifikaci pacienta (např. chyby související s „nesprávným pacientem“) nejsou v onkologické praxi vzácné. Mnoho z těchto incidentů jsou případy, kdy k takové chybě téměř došlo nebo kdy k ní nedošlo skutečně jen o vlásek, a chybě bylo zamezeno v nějakém místě ještě před tím, než se dostala až k pacientovi. Chybná identifikace pacienta je hlášena v menším počtu případů než odpovídá skutečnosti a reálná četnost jejího výskytu není známa.³⁴